改变“以药养医”局面的若干政策建议

以今天中国经济的发展水平，我们曾经匡算过，维持30名劳动者良好健康状况所需的医生服务的月平均报酬大约为5万元人民币，这不是一个难以企及的报酬标准，这一收入甚至可能大大低于医生从提高药价20倍的流通领域中获取的“回扣”。常识告诉我们，在中国都市工作的医生，每人每天平均诊治的患者不会低于30人，按照平均每位患者“贡献”100元药费计算，每月药费大约10万元；如果其中一半作为“回扣”进入医生个人收入，这位医生的月收入就是5万元。从宏观角度看，一个社会既然有能力支付给医生这样的报酬，为什么要允许“以药养医”呢？为什么要以如此扭曲的方式支付医疗服务的报酬同时极大地降低了医疗服务的经济效率呢？为什么社会无力改变这一恶劣的资源配置机制呢？
    有着丰富制度变革经验的中国人，比西方制度经济理论家们更理解上述问题的症结：越是价格扭曲，越是不见阳光，其中可供私人分配的“非正当利益”就越大；既得利益者们就越要维护这一体制，于是体制的变革也就越发困难。老百姓把这现象叫做“越‘黑’越‘黑’”——它表现了鲜明的“路径依赖性”：一个制度越“黑”，它就越倾向于更“黑”。所谓“坏的制度”，可以定义为其不见阳光的部分已经超过了一定的限度，于是进入恶性循环。它一方面聚集了更大的坏的权力，一方面将权力结构中那些不足够坏的人驱逐到体制之外，恶性循环，直至黑洞发生“引力崩塌”，把自身炸毁。
    “药品限价是一剂‘良方’吗？”对这一问题，我们的回答是否定的。同时，我们也意识到，仅仅否定地回答一切问题是不够的，我们还需要承担责任，建构性地回答一切问题，尤其是对“公共政策”提出我们的建议。基于这一立场，我们在下面简要概括了我们对改变我国“以药养医”局面的初步的政策建议：
    （1） 以“专家经验”对抗“专家经验”。这是在信息高度不对称条件下改善资源配置效率的有效方式。实行这一方式的第一步，是教育医疗服务的最终用户，即千百万患者，为他们提供更充分的医疗服务信息（价格信息和质量信息，本地的和外地的，现在的和未来的）。为此目的而支付的公共卫生教育费用，通常仅占巨额医药开支的10％以下。市场生活告诉我们的一个普遍真理是：只有培养最挑剔的消费者，才可能生产最精致的消费品。我们理想中的“阳光医院”，应当在候诊室里随处摆放着电脑终端，通过互联网付费查询（付费，从而提供了“信息可靠性”的经济激励），为患者提供各类医药服务的各类价格，或者通过互联网即时向“第三方机构”（政府的、民间的、国外的、任何“利益中立”的机构）的医疗服务专家咨询同类性能的药品价格，并以专家声誉担保其咨询的可靠性（只要“声誉”能够提供足够的专家激励），或者从第三方机构建立的数据库中查询比较医生们开列的处方药的性能价格（只要医生之间不建立“联盟”）。
    （2） 以专家经验对抗专家经验的第二个有效方式是建立医生的“合伙人所有制”（partnership）。市场生活告诉我们的第二个普遍真理是：让尽义务的获得相应的权利，让获得权利的尽相应的义务。这一“效率”原理曾以各种方式出现过：“没有无权利的义务，没有无义务的权利” 、“按劳付酬”、“金钱话事”。专家的合伙人制度已经被成熟市场社会的经验证明适用于法律服务、医疗服务、教育服务、民航服务等经济领域。合伙人制度比企业制度更灵活，更可以因地制宜，随一地一时的社会状况、专业分工程度及医疗条件，吸收一切对改善医疗服务效率发挥着核心作用的人员，根据合伙人提供的服务的市场竞争结果来支付其报酬。此外，注册医师的合伙人制度可以大大提高我国社会目前仍极度稀缺的医生的地理流动性，因为每位医生可以同时在全国范围内的若干家诊所开业。再者，合伙人制度的建立有助于“医药分业”、“医护分业”以及其它各种改善效率的专业分工制度的发展。例如，不难想像，当医生们在全国各地奔走行医时，医院的性质将逐渐从固定诊所分化为本地护理中心、本地手术中心和本地药房。而拥有人力资本的医生，则流动于各个中心之间，极大提高了医疗服务的竞争性和效率。进一步，从本地护理中心再分化出家庭护理服务和社区护理中心等等服务方式；从本地手术中心分化出社区、家庭、临时等等不同类型的手术服务；从本地药房分化出代理、直销、网络药房等等不同级别的药房服务。总之，医药行业的分工及专业化应当是市场天然发展所致，而不应当由政府强制实行，前者是成本竞争的结果，后者则是理性试图“计划”市场的产物。最后，医师流动性的提高可以改变目前医患纠纷中“医医相护”的局面，出庭作证的医生将不再是本地医疗界的既得利益者，他们将更加关心整个医务界的声誉，他们将以“世界公民”的身份向“本地法庭”提供专家咨询。
    （3） 强化“第三方监督”机制。著名的“柠檬原理”告诉我们，在信息高度不对称情况下，医药服务的市场有可能崩溃。作为对其它制度的补充，我们要有相应的法律体系来保护和鼓励民间的、政府的、国外的各“利益中立”组织，通过媒体、专业协会、社会调查等途径对医疗服务市场中的“信息优势”一方实行“第三方监督”，并且对这些实行第三方监督的组织实行“第三方监督”……如此类推，直到监督成本超过了监督带来的好处。在成熟市场社会里，这些监督方式以不同形式存在着，表现出不同的优点和缺陷，不同程度地抑制着“黑洞”的发展。
    （4） 医疗保险费用的私有化。在这方面，美国已经提供了“失败”的典范。中国的医疗保险制度还处于发展阶段，还有机会在未形成盘根错节的既得利益集团之前，勇敢地尝试新的制度。这里通行的原理仍然是上述市场生活告诉我们的“效率”原理。我们的医疗保险制度必须鼓励那些少生病、少就医和每次就医节约费用的人，而不是如美国保险制度普遍表现的那样，听任“劣币驱逐良币”。例如，我们的保险公司可以实行投保人“个人积分制度”，这一制度允许投保人分享因减少就医所创造的“保险利润” （“集体”保险的利润分享应当细化到“个人”），它类似美国许多地区汽车保险的办法——那些少出事故的投保人获得降低自己车险费用的待遇；它不应当模仿美国，例如夏威夷地区的医疗保险制度（HMSA），把每一时期节余的保险利润以平均主义的方式返还给投保人（让全体投保人免费体检一次）。只有建立了鼓励患者节约医药费用的保险制度，医药费用才可能大幅下降；只有人人都有抓小偷的热情，才可能大幅节约警察的费用；只有把产权归给在阴影里而不是在月光下干活的人，阴影里的活儿才会干得和在月光下一样出色。
    （5） 适应“入世”，鼓励药业以中外合资的方式引进技术和制造新药，让市场决定仿制药和中草药的比例，对跨国药业公司实行与其药品的垄断利润相应的“高药价、高索赔”监管制度。请读者原谅这里过于简化的用语，中国入世后的跨国公司监管问题是一个远比“以药养医”更复杂和重要的问题。只举一个最简单的例子：根据目前中国的专利法，跨国药业公司的专利受到中国政府的保护。但根据美国专利法，专利持有者有权制定受专利保护的药品的价格。那么，这些药品销售到中国市场上的时候，究竟应当服从药品限价呢，还是应当由中国政府保护其垄断价格？跨国公司的销售策略是“市场切割”呢，还是“简单垄断”呢？对价格较低的传统中药，我们应当实行“保护政策”呢，还是允许跨国公司“并购”而后申请外国专利，再拿到中国市场上来获取垄断利润？我们不必在彻底研究了所有这些问题之后再阐明我们的立场，因为我们的基本立场是可以贯彻始终的：根据对任何专利只可实行有条件保护的原则，以“第三方监督”的方式对跨国药业公司在中国销售药品的垄断价格赋予相应的“义务”——对其药品导致的事故索取高额赔偿。
    （6） 为即将到来的生物技术时代的“个性化医疗服务”准备制度条件。目前流行于美国和欧洲部分国家的生物技术专利法实践，已经广泛地遭到批评。仅从技术进步和经济效率的角度看，对医药技术赋予如此广泛的专利保护很可能延缓生物技术医药的开发。更由于在目前生物技术专利制度下，患者很难从跨国公司分享其身体样本参与创造的专利利润，于是流行的西方专利法实践很可能完全抑制了纳米技术和基因技术蕴涵着的“个性化药物”的发展。因此，在中国医疗制度改革尚处于制订方案和初步立法的阶段，我们应当建立各种对话渠道，借助媒体和民间社团的力量，防止既得利益集团的声音压抑了广大患者的声音。如果美国宪法的“第一修正案”被认为是美国社会经济繁荣发展的重要因素，那么，我们有理由相信，在中国，让决策者倾听一切声音，将成为中国社会经济繁荣发展的最重要因素。推论：打击那些严重压抑了一切声音的力量，是中国社会经济得以繁荣的最重要因素。在目前的医疗服务的市场里（中国的和外国的），普通患者的声音最弱，最需要保护和发扬，最有待于组织起来对抗那些来自经济、政治、知识和文化的强权。而恰恰是这些普通患者，他们每一个人的身体样本将成为生物技术时代“个性化医药”的个性基础。
    放眼天下，我们看到，在医疗和教育这两个领域里，没有一个社会能够为我们提供“成功体制”的典范。未能“成功”的诸多可能原因里，医疗和教育体制的“本土性质”或许是最主要的原因，惟其必须是本土的，外来经验才不具有“典范”的意义。
    我们在这两个领域内的变革是否成功，主要取决于我们自己努力探索和尝试未知制度的勇气。