再谈“医”的问题

　　汪丁丁

　　我曾分析过，我们的医疗服务体制，一方面不遵循医疗服务市场的定价原则和行业自律原则来运行它的诊断中心、医疗中心、护理中心和药物中心，另一方面又无法阻止医疗服务人员对利润的追求。于是，对外在于这一医疗服务体制的社会公众来说，一方面，他们不能运用市场手段来惩罚医护人员的败德行为，另一方面，他们无法分辨究竟是因为医护人员败德而导致自己的疾病恶化甚至死亡，还是因为现代医疗技术原本对这类疾病无能为力。因此，可以理解，患方和医方都不断积累各自的焦虑情绪，并在焦虑积累到一定程度时，通过极端行为予以宣泄。

　　前两天，我见到一位三代从医的朋友，聊天时提到他儿时的感受，最难忘的，是患者的两种眼神——病急投医时和病愈回谢时，都含着无限深情。当病人和医生之间没有医疗体制造成的隔膜时，对生命的热爱与对生命的义务就呈现出来，成为最令人感动的医患关系。

　　但是，患方对医方的信任，以及医方对患方的信任，都非常脆弱。道理很简单，双方关于疾病的知识，极端不对称地分布着。并且，医方虽然掌握着治病救人的知识和手段，患方却难以确信医方在多大程度上与患方同样地热爱着患方的生命。一旦疑云开始形成，医方将付出更大的努力说服患方接受合理的治疗方案。最糟糕的是，医方可因患方的怀疑而怀疑患方在治疗失败后可能采取各种惩罚行动，从而对医方而言，理性的行动将是从可选治疗方案的集合中剔除那些更可能让医方在可能发生的医患纠纷中败诉的治疗方案——这些方案往往能够比那些稳妥的治疗方案更有效地治疗疾病。

　　不论在中国还是在美国，医院或多或少总是实施着上述的“preemptive（预防性）”策略。但在美国，医院的这一策略通常限于让患方在“风险自负”声明书上签字。在稳态社会里，基于医师协会的名誉维护和败德惩罚制度，医生十分珍惜自己的名誉，因为对名誉的长期回报率足够高。在转型期社会里，很遗憾，大家都明白，首先，三年就算是“长期”了，其次，长期而言，没有人在乎自己的名誉——因为迅速变动的制度难以为任何人的名誉提供回报。

　　对医生来说，珍惜自己名誉的成本甚至还要更高。尽管其提供的服务是医疗行业的核心，但医生的报酬却远未市场化，相对于他们创造的价值，相对于其个人与家庭昂贵的人力资本投资，医生的合法收入极大偏低。哪怕他们最初都矢志遵循“希波拉底誓言”，在长期扭曲的报酬体制下，他们中的很多人或许也不得不选择屈从现实。而追溯这种扭曲，将把我们引向医疗体系中除市场失灵之外的另一种后果更为严重的制度失灵，即政府失灵。

　　但“病急乱投医”的患者却难以站在超脱的立场来考虑——医生也是人，于是在普遍拜金的社会里，不拜金的医生比拜金的医生少得多。那么，平均而言，患者遇到的某位医生是一名拜金主义者的概率，远比这位医生不是一名拜金主义者的概率高得多。所以，理性的患者将对任何一位医生的医德持怀疑态度，除非，社会上已经流传着关于这位医生的优秀人品和高超医术的故事。

　　熟悉经济学故事的读者或许已经猜到我打算说出来的结论了：医生们面临着完全类似于“二手车”市场那样的“柠檬原理”为他们安排的命运。

　　这一原理的更通俗的名称是“劣币驱逐良币”原理，它预言那些优秀的医生将逐渐退出医疗服务的市场，因为与他们的收入和他们能够得到的社会尊重相比，他们因那些败德医生的行为所分摊的风险越来越高，当越来越多的优秀医生退出这一行业时，这一行业平均的道德水准就进一步下降，从而导致患者对医生的更强烈的怀疑态度，于是，更多的优秀医生将退出这一行业……

　　如此恶性循环长期持续的结果，我们的医疗服务行业理论上将彻底崩溃，或至少极大萎缩。因为凡走进医院求医的患者，将以彻底不信任的态度看待医生，并随时打算以极端行动惩罚医生。另一方面，凡继续留在医院里的医生，将以彻底堕落的态度对待患者，并打算承受与高额金钱收益互补的极端行动的惩罚。

　　为了免于医疗秩序的崩溃，我们只好求助于政府干预。就上述情形而言，我们或许将设立强迫力量——派遣治安警察来保护医院，使患方不得采取任何极端行动来惩罚医方。

　　那么，患方有什么对策呢？不难推测，患方将尽可能减少去医院的次数。这一类现象，经济学家称为“交易量下降”——因为交易成本太高。不过，交易量不会下降到让医院完全破产的程度。医院可以调整价格，实施“高价”策略，反正需求有很大的刚性——患者对生命的热爱超过了他们对金钱的热爱。